宫腔镜下子宫纵隔切除术

文章来源：长沙长江医院  发布时间：2009-7-24 14:21:18

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    一、子宫纵隔概述
    子宫纵隔是先天发育中，双副中肾管融合中受阻所致。子宫纵隔和双角子宫的发生率为5%，子宫纵隔使子宫腔的对称形态发生改变，并可能干扰正常生育功能。易引起原发性不孕或难治性不育症。

    二、子宫纵隔病因：
    胚胎正常发育时，于妊娠19～20周，两侧苗勒管融合形成的子宫内中隔将被完全吸收而消失。如果吸收过程受到内外因素影响而发生障碍，则可造成不同程度的子宫纵隔。近年认为细胞凋亡是胚胎期子宫中隔吸收机制之一。通过单克隆抗体和免疫组化分析发现：纵隔子宫上未发现调控凋亡的蛋白(Bcl一2)。因此，Bcl一2的缺失导致胚胎期子宫纵隔的吸收障碍。

    三、子宫纵隔的症状
    1、子宫纵隔病者在临床下多无症状，部分病人可伴有月经增多；
    2、但大多数子宫纵隔有反复性流产、不育、早产及胎位异常的病史，有的是在做剖宫产手术或行人工流产刮宫术中发现；
    3、其次部分病人在接受盆腔检查时发现阴道纵隔，医师进一步检查发现中纵隔子宫。纵隔子宫即使怀孕，其胎儿宫内发育迟缓和胎儿宫内死亡的发生率也较率，因这中隔较正常子宫肌层血管少，纤维组织多，妨碍正常着床；
    4、另外，覆盖在隔上的内膜对激素的刺激反应差，隔又可妨碍正常的胎盘生长致使早期胎儿死亡，如果能继续妊娠下去也发展成宫内发育迟缓。

    四、子宫纵隔的检查
    1、子宫输卵管造影是子宫纵隔重要的检查方法之一；
    2、阴道彩超于来经前检查诊断较准确；
    3、宫腔镜检查：宫腔镜更能直接准确判断子宫纵隔的类型，是诊断子宫纵隔的“金标准”，区别完全性或不全性子宫纵隔，同时可诊断宫腔其病变。在行子宫纵隔切除术前，应常规行宫腔镜检查。

    五、子宫纵隔的疗法
    常规疗法：子宫纵隔引起流产和早产相对危险度5%-95%不等，所以一旦发现，应当提前治疗。在宫腔镜手术问世前，治疗子宫纵隔手术方法是经阴道或经腹部节除纵隔组织，前者手术操作困难，具有盲目性，使纵隔切除不全，效果差；经腹部手术即是在子宫底作横形切开，剪切纵隔，或正中切开子宫体修剪子宫纵隔，并进行子宫肌壁重建。以上无论哪种术式都会使子宫及腹壁留有瘢痕，创伤大，恢复时间长，甚至引起子宫粘连，对今后妊娠有一定影响，而且需避孕几年才可怀孕，并多需剖宫分娩。
    现代疗法：宫腔镜下子宫成形术是微创外科治疗。若病人有反复流产或不孕，排除其他原因后，适宜用该种手术。术时无明显出血，创伤小，恢复快，术后放环，并且用人工周期防止粘连。
    宫腔镜下子宫成形术
    1、适应证
    有症状的子宫完全纵隔、不完全纵隔和不全双角子宫。
　2、术前准备
    手术应在月经干净后3～7天施术，手术一般在腹腔镜明确诊断和监护下进行。术前一日下午4点口服液体石蜡30ml，术前晚餐进半流食，晚7点放置宫颈扩张棒，术晨禁食水。手术当日应预防应用抗生素。
    3、手术步骤
    (1)、有条件者先行腹腔镜检查，了解患者子宫位置，大小，宫底凹陷情况,并除外双子宫，双角子宫、单角子宫和残角子宫，如为双子宫、双角子宫、单角子宫和残角子宫则不再继续进行宫腔镜手术。
     (2)术者在B超监护下向膀胱内注入适量的液体以便获得清晰的子宫B超图像，助手将灌流液导管、摄像头、电缆线表面用75%酒精擦拭两遍后，安装在宫腔电切镜的手柄上。
    (3)切除子宫不全纵隔：先观察纵隔形状，位置，子宫内膜较厚视野不清时，可先吸宫薄化子宫内膜。应用环形电极切割纵隔，切割时先将电切环放到纵隔的一侧，在B超监护下横行切向对侧，下一刀再由对侧切回。应注意穿透深度及电极的方向，左右对等进行切割，注意观察宫腔的对称性，避免一侧切除过深，导致子宫腔变形。切至纵隔基底部时，必须十分注意，切勿切割过深，伤及子宫底，必要时以针状电极划开纵隔与前后宫壁交界处，以最大限度恢复宫腔正常形状，如有出血，可进行选择性的电凝止血。
    (4)切除子宫完全纵隔：完全性子宫纵隔只需切除宫体部分的纵隔，术时可在一侧宫腔内放置一根4mm的Hegar扩宫器，或用球囊放入一侧宫腔，由对侧宫腔的内口上方对向Hegar 扩宫器或球囊，切通纵隔，然后取出扩宫器或球囊继续手术，后续步骤与切除子宫不全纵隔相同。

    六、[本院治愈病案举证]
    张女士，34岁
    主诉：结婚8年不孕
    病史：婚外早孕行药物流产，流产经过顺利，无腹痛，无发热；婚后未避孕一直未孕，婚后一年未孕开始就诊，曾在当地多次行通水试验，平时月经规律，5-6/27-28，量中，无痛经；无慢性盆腔痛
    检查：外阴：无异常；阴道：分泌物不多，无异味；宫颈：光滑；子宫异常；
    诊断：子宫纵隔
    处理：宫腔镜下子宫成形术，术后配合中药调理，半年后报喜。